Robotik Radikal Prostatektomide Peroperatif ve Postoperatif Komplikasyonları Azaltmak İçin Ne Yapıyorum?

Robot yardımı laparoskopik radikal prostatektomi 2000’li yılların başında kullanıma girmiş, son 10 yılda hızlı bir şekilde yaygınlaşmış, popülarize olmuş ve prostat kanserinin tedavisinde en yüksek düzeyde kabul görmüştür.   Radikal prostatektomi robotik olarak yapılmaya başlandığı günden beri teknik ilerleme ve yeniliklere ihtiyaç duyulduğu için belirli aralıklarla yeni robot modelleri üretilmektedir. Literatüre göre her 8 erkekten biri prostat kanserine yakalanacaksa yeni tedavi arayışları devam edecektir. Bu da cerrahide nasıl en az  komplikasyon yaparım arayışlarını sürekli aktif gündemimizde tutacaktır.

Radikal prostatektomi sonrası; her ne kadar fonksiyonel sonuçlar postoperatif dönemde önemli bir sorun olsa da her radikal girişimin asıl amacı iyi bir onkolojik sonuç elde etmektir.

Ameliyat Öncesi Hastamı Nasıl Seçerim?

• Hastamın beklenen yaşam süresi  on yılın üzerinde olalı.
• Düzeltilemeyecek kanama diyetezi olan ve ileri derecede kardiopulmoner hastalığı olanlara başka tedavi alternatifleri sunarım.
• Önceden abdominal cerrahi geçirmiş, TUR-P yapılmış ve aşırı obez hastalarda (VKİ>30) ameliyatlarının uzun sürebileceğini ve muhtemel komplikasyonları iyi anlatırım.

Pelvik Lenf Nodu Diseksiyonu Hangi Hastalarda Yaparım?

• Gereksiz yere yapılan lenf nodu diseksiyonları perop komplikasyonları artıracağı gibi post op dönemde de lenfosel ve lenfödem riskini arttıracaktır.
• EAU Klavuzlarına göre orta ve yüksek riskli  veya nomogramlara göre lenf nodu metastazı ihtimali  >%5 olan hastalara ekstended lenfadenektomi yaparım.

Sinir Koruyucu Robotik radikal Prostatektomiyi Nasıl? Hangi hastalara yaparım?

• Düşük riskli hastalığı olan, cinsel aktif hastalarda sinirlerin korunması için maksimum çaba gösteririm. Robotik cerrahinin en büyük avantajı 3 boyutlu ve büyütmeli görüntüsünün olması ve enstrümanların 540 derece fleksibiliteye sahip olmasıdır. Bu da sinir koruyuculuğu maksimum düzeyde yapmamıza imkân veriyor.
• Seminal vezikül diseksiyonunda ve nörovasküler demetin geçtiği prostatın alt 1/3 lateral kısımlarında mümkün olduğu kadar klips  kullanırım veya nokta koterizasyonlar yaparım.

Mesane Boynunu Keserken Nelere Dikkat Ederim?

• Taktil duyusu olayan robotik cerrahide; prostatı tam ortasından bir sütürle asarak mesane ve prostat sınırını görerek monopolarla laterallerden başlayıp sınırımı belirlerim.
• Yine net göremiyorsam sondanın balonunu 15 cc şişirip ileri geri hareket yaptırırım

Apikal Diseksiyon

• Nörovasküler demetin distal kısmı prostat apeksinin hemen lateralinde yer alır. Buradaki kalan demeti koter kullanmadan keskin diseksiyonla ayırırım.
• Mümkün olduğu kadar uzun üretra bırakmamaya çalışırım, ne kadar uzun intrapelvik üretra var ise kontinansın o kadar iyi olacağına kuvvetle inananlardanım.

Vezikoüretral Anastomoz

• İyi bir anastomoz için kesinlikle gerginlik olmamalı, mesane üretraya iyi yaklaştırılmalıdır. Gerginlik durumunda anastomoz kaçağı ve ileri dönemde inkontinans ve/veya darlık olasılığını arttırabiliriz. Bunun için mutlaka Rocco sütürü koyarım.
• Anastomozu 2 adet 3/0, 17 mm, V-Loc sütür ile kontinyu sütüre ederim. Özellikle üretradan geçerken robotta taktil hissi olmadığı için mutlaka görerek ve iğnenin körvine uygun çıktığıma emin olurum.
• 18F silikon sondanın son sütürleri koymadan önce mesaneye yerleştiğinden emin olurum ve balonu şişirmeden önce 250 cc ile su sızdırmazlığını kontrol ederim.

7-10 gün sonra hastanın üretral kateterini kendim çekerim. Sondayı çekerken nelere dikkat ederim? 

• Özellikle silikon sonda özelliğine bağlı olarak sonda çıkarırken önemli bir komplikasyon görülebilmekte (kişisel bir tecrübe olarak aktarmak isterim);  sondanın balonunu indirmeden önce sondanın etrafını betadinle siler ve jel sürerim. 1-2 cm sondayı mesaneye iterek silikon balonun mesane boynuna dayanıp sönerken kendi üzerine katlanmasını önlerim. Kendi üzerine katlanan balon çekilirken üretral travmaya sebep olabiliyor!

Her ameliyatın elbette komplikasyonları vardır. Robotik radikal prostatektomide yukarıda belirttiğim noktaların komplikasyonlarımı minimuma indirmeyi sağladığını düşünüyorum. Trafikte yüksek hız nasıl kaza riskini arttırıyorsa, ameliyatlarda da gereksiz stres ve yeterli tecrübeye erişmeden bir an önce ameliyatı bitirmeye çalışmak, eve gitmek yerine geceyi hastanede geçirmemizi sağlayabilir!!!